|
ПЕРЕДАЕТ:ДокторФармацевтПациентДругие
|
|
Ф.И.О.:
|
|
Адрес:
|
|
Индекс: Страна:
|
|
Тел./факс: E-mail:
|
|
ПАЦИЕНТ:
|
|
Инициалы:
Дата рождения:
|
|
Вес: Рост:
|
|
Пол: МЖБеременностьКормление
|
|
ПОБОЧНАЯ РЕАКЦИЯ (НАЗВАНИЕ)
|
|
Дата возникновения:
|
|
Время появления после первого использования средства (часов, дней, лет):
|
|
Длительность реакции:
Дата выздоровления:
|
|
ОПИСАНИЕ СИМПТОМОВ:
|
|
Интенсивность:СлабаяУмереннаяСильная
|
|
СЕРЬЕЗНОСТЬ: ДаНет
|
|
Если да,
Другие медицински важные явления
Врожденные аномалии
Необходимость или длительная госпитализация
Длительность, значительное отсутствие работоспособности или инвалидность
Угроза жизни Угроза жизни
Смерть
|
|
ПРЕДПОЛАГАЕМОЕ ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (НАЗВАНИЕ):
|
|
Фармацевтическая форма:
Доза:
|
|
Показания:
|
|
Вид приема:
Номер партии:
|
|
Дозировка
|
|
Суточная дозировка
Шт (мг. г) Количество таблеток в день:
|
|
Даты лечения
|
|
Начало:
Окончание:
Длительность:
|
|
|
|
СОПУТСТВУЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ: ДаНетНеизвестно
|
|
Если да:
|
|
|
|
Комментарии:
|
|
ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ ПАЦИЕНТА И ФАКТОРЫ РИСКА:
|
|
Личная:
|
|
Семейная:
|
|
МЕДИЦИНСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ (кровь, рентген, пр.) ДаНет
|
|
Если да, какие:
|
|
Результаты:
|
|
РЕЗУЛЬТАТ:
|
|
НеизвестенНе доказанВыздоровление через определенное времяУказать дату:
ВыздоровлениеУказать дату:
ПродолжениеСмерть,связанная с событиемСмерть, возможно связанная с событиемСмерть,не связанная с событием
|
|
СВЯЗЬ МЕЖДУ ЛЕКАРСТВОМ И ВОЗНИКШЕЙ РЕАКЦИЕЙ:
|
|
ИсключенаМаловероятнаВероятнаВозможнаСуществует
|
|
Комментарии:
|
|
|
