Ф.И.О.:

Адрес:

Индекс: Страна:

Тел./факс: E-mail:

Инициалы:

Дата рождения:

Вес: Рост:

Пол: МЖБеременностьКормление

Дата возникновения:

Время появления после первого использования средства (часов, дней, лет):

Длительность реакции:  
Дата выздоровления:

Интенсивность:СлабаяУмереннаяСильная

Если да,

Другие медицински важные явления
Врожденные аномалии

Необходимость или длительная госпитализация

Длительность, значительное отсутствие работоспособности или инвалидность

Угроза жизни Угроза жизни

Смерть

Фармацевтическая форма:
Доза:

Показания:

Вид приема:
Номер партии:

Суточная дозировка
Шт (мг. г) Количество таблеток в день:

Начало:

Окончание:

Длительность:

Если да:

Комментарии:

Личная:

Семейная:

Если да, какие:

Результаты:

Комментарии: